서식1-1		2026년 지역인재 우선채용 지원사업 참가 신청서(사업장용)

업체현황	회 사 명							대 표 자 (생년월일)
	사 업 자 등록번호							법인번호
	소재지							설립일
	업 종							연 락 처
	고용보험사업장 관리번호							고용보험 피보험자수		현재 2025년 : 명 中 당진 거주자 : 명
	신청(채용) 인원		사무직 : 명 생산직 : 명					신청인원 정보		25년 하반기 대상자 : 명 26년 상반기 대상자 : 명
	*신청(채용)인원은 2025년 7월 1일 ~ 2026년 6월 30일 사이 채용한 지역인재 수를 기재 (기업당 최대 2명) * 지역인재 범위 : 당진시 관내 고교 및 대학교 졸업(예정)자, 채용공고일 이전 당진에 주소지를 두고있는 자.
	인사부서		담당자	전 화 번 호	( ) -				팩 스			- -
				이메일 주소	@
				휴 대 전 화	- -
첨부서류		[ 지역인재 우선채용 지원사업 참가 신청서/ 확인서], [개인정보 수집 및 이용 제공 동의서], [4대보험 완납증명원], [4대보험 가입자 명부], [신청근로자 근로계약서], [신청근로자 초본] 제출

본 사업장은 『2026년 일자리안착 고용서비스 지원사업』참여에 따른 아래의 제외대상 기업에

해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 불이익 조치를

감수 할 것을 확인합니다.

① 소비․향락업체(단란주점 등), 근로자파견업체* 및 근로자 공급업체(용역업체 포함)	해당□ 해당없음□
② 3개월 미만의 계절적・일시적 인력수요 사업체	해당□ 해당없음□
③ 고용보험 미가입 및 체납 기업, 국세 및 지방세 체납 기업	해당□ 해당없음□
④ 노사분규중인 사업장, 상습 임금체불사업장	해당□ 해당없음□
⑤ 학원, 숙박・음식업종(호텔, 휴양콘도 제외), 공공기관, 공기업	해당□ 해당없음□

2026년 지역인재 우선채용 지원사업 참가를 위와 같이 신청합니다.

20  년      월       일

사업장명 :                          (인)

당진상공회의소 회장 귀하

붙임1		2026년 지역인재 우선채용 지원사업 참여기업 확인서 (사업장용)

참여 기업 확인서 <예시>

사업장명

대 표 자

업    종

전화번호

소 재 지

본 사업장은 지역인재 우선채용 지원사업 신청과 관련, 아래의 참여기업 제외대상에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 정부 보조금 반환 등의 불이 익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

※ 해당여부는 여, 부 중 택1 하여 “O” 표기

확 인 사 항	해당여부
당진시 주최 취업박람회, 구인‧구직 만남의 날 참여한 적 있음 [참여일자 : ]	여 , 부
당진상공회의소에서 [청년 일자리 도약 장려금]에 참여중 [참여일자 : ]	여 , 부
당진상공회의소에서 [지역주도형 청년일자리사업]에 현재 참여중인 사업장	여 , 부
타 기관으로부터 인건비 등 지원사업을 받고있는 사업장 [참여 사업명 : ]	여 , 부
상반기 채용계획이 있는 사업장 (3월~7월 사이) [채용 계획 : 명, 월에 채용예정]	여 , 부
하반기 채용계획이 있는 사업장 (7월~10월 사이) [채용 계획 : 명, 월에 채용예정]	여 , 부
당진상공회의소에서 진행하는 신규채용자 대상 직무소양교육 에 참여의사가 있는 사업장(입사전)	여 , 부
부정수급 또는 근로기준법 등 위반으로 제재받은 이력	여 , 부
4대 사회보험 미가입 기업 및 보험료 연체 중인 기업	여 , 부
사업 신청일로부터 3개월이내 정리해고 등 사업주의 고용조정에 의한 인위적 감원 있는 기업	여 , 부
최근 1년 이내 상기 사업장에 근무하였거나 상기 사업장과 사업주가 동일한 사업장에 근무하였던 자의 채용 여부	여 , 부
인위적 감원, 지원금 부정수급 등의 사유로 지원 제한 기간 등의 경과 여부	여 , 부
사업주의 배우자, 4촌 인내의 혈족·인척 관계에 있는 자를 채용	여 , 부

2025년     월     일

확 인 자(대표자) :                 (날인 또는 서명)

서식1-2		개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 (사업장용)

당진상공회의소는 일자리 안착 고용서비스 지원 사업 참여 사업장 채용 근로자에 대하여 사회보험료

지원 및 취업 지원 서비스 제공을 위하여 다음과 같이 개인정보를 수집·관리하고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용 목적

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수집범위	담당자 성명, 유선전화번호, 휴대전화번호, 이메일
개인정보 보유기간	귀하의 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년까지 당진상공회의소에서 보유·이용됩니다
동의여부	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 ※ 해당사항에 V체크

□ 제3자 제공 동의 (개인정보보호법 제17조)

제공받는 자	당진시, 당진상공회의소
제공범위	담당자 성명, 유선전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등
제공목적	일자리 안착 고용서비스 지원 사업 참여 사업장 채용근로자에 대하여 사회보험료 지원 및 취업 지원 서비스 제공
정보보유 이용기간	귀하의 정보 제공에 관한 동의일로부터 5년까지 제공 받는 자가 보유·이용됩니다.
동의여부	☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음 ※ 해당사항에 V체크

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개인정보의 수집･이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회가 가능합니다. 다만 필수항목 및 제3자 제공에 대해서 동의하지 않을 경우 수집･이용 목적과 관련된 사회보험료 지원 및 취업 지원 서비스 제공 등에 제한될 수 있습니다.

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20  년      월       일

사업장명                        직위                성명              (서명/인)

서식1-3		개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 (참여자용)

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□ 제3자 제공 동의 (개인정보보호법 제17조)

제공받는 자	당진시, 당진상공회의소
제공범위	담당자 성명, 유선전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등
제공목적	일자리 안착 고용서비스 지원 사업 참여 사업장 채용근로자에 대하여 사회보험료 지원 및 취업 지원 서비스 제공
정보보유 이용기간	귀하의 정보 제공에 관한 동의일로부터 5년까지 제공 받는 자가 보유·이용됩니다.
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□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

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20  년      월       일

사업장명                         성명              (서명/인)